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醫(yī)保規(guī)章制度四十項(xiàng) 醫(yī)保規(guī)章制度上墻目的篇一
醫(yī)保管理工作制度
根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對醫(yī)療保險(xiǎn)手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（24小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動(dòng)保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。 3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。
4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
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6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。 醫(yī)保辦工作職責(zé)
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。
3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運(yùn)行。
6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。
2、辦理門診收費(fèi)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時(shí)通知醫(yī)保辦。 3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。
7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定
1.、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。
2.、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。
計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)
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1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。
2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。
3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。 4、對新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫，以便進(jìn)行核對。 6、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。門診刷卡工作人員職責(zé)（醫(yī)保管理部分）
1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。
3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。
5、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時(shí)解交銀行。 病歷管理制度
一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。
三、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時(shí)限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）： 1、對下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
2、受理申請時(shí)，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料： （1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料
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（3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
（5）申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。篇2：醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
一、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室職責(zé)
1.熟悉職責(zé)范圍涉及的相關(guān)文件和要求,做好職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工作。
2.負(fù)責(zé)與職責(zé)范圍內(nèi)的相關(guān)政府管理部門的聯(lián)系,及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)管理部門通報(bào)醫(yī)保管理信息。
3.負(fù)責(zé)參保人員就醫(yī)的審核及費(fèi)用報(bào)銷,做好相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)工作。
4.配合醫(yī)院相關(guān)管理部門,對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對醫(yī)保病人做好服務(wù)工作。5.積極參加醫(yī)保管理工作學(xué)習(xí),及時(shí)掌握醫(yī)保管理要求與信息。6.負(fù)責(zé)醫(yī)保管理辦公室各項(xiàng)月報(bào)表工作。二、就診管理制度
1.公布醫(yī)保就醫(yī)程序,方便參保病員就醫(yī)購藥。 2.設(shè)立醫(yī)保掛號、結(jié)算專用窗口。
3.職工辦理門診掛號或住院登記和費(fèi)用結(jié)算手續(xù)時(shí),應(yīng)認(rèn)真 核對人、證、卡相符,杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。
4.參保人員建立門診和住院病歷,就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整, 并妥善保存?zhèn)洳?病情診斷要與用藥相符。
5.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病 員。
6.貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥, 嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),不得掛名、分解、冒名住院。
7.參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議 規(guī)定的控制比例內(nèi)。三、診療項(xiàng)目管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目,不得將醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目納入醫(yī) 保支付。
2.使用醫(yī)保目錄外服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得參保病員或家屬同意,并 逐項(xiàng)簽字。
四、用藥管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定,基本醫(yī)療藥品品種齊全,使用符合 協(xié)議規(guī)定。
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2.使用醫(yī)保目錄外藥品應(yīng)征得參保病員或家屬同意,并逐項(xiàng) 簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關(guān)規(guī)定,原則上不允許病人在住院
期間外購治療性藥品和材料,如病人確實(shí)因病情需要外購治療性藥物或材料,必須經(jīng)病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實(shí)施,產(chǎn)生費(fèi)用及時(shí)上報(bào)并計(jì)入住院總費(fèi)用。
五、結(jié)算管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),不得擅立項(xiàng)目收費(fèi)、分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
2.參保人員門診掛號和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí),使用定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一 發(fā)票。
3.認(rèn)真做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。 4.每月在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)向醫(yī)保部門如實(shí)報(bào)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)月對 賬單。
注: 希望各科室認(rèn)真執(zhí)行,凡因違反此制度而導(dǎo)致的后果由責(zé) 任科室承擔(dān)。
都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2010-9-13篇3：醫(yī)保工作管理制度匯總
醫(yī)保管理工作制度
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實(shí)在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫(yī)?？?，住院期間醫(yī)?？ń唤o收費(fèi)室保管。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄?？刂瓶咕幬锖妥再M(fèi)藥使用
八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
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十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院
醫(yī)保辦公室工作制度
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。
5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時(shí)做好整改。 7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報(bào)審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改方案。
醫(yī)保辦主任職責(zé)
1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。 2、積極開展醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各項(xiàng)工作。
3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項(xiàng)配套管理規(guī)定。
4、主動(dòng)向院長反饋醫(yī)保運(yùn)行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。
5、及時(shí)組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財(cái)務(wù)部門費(fèi)用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實(shí)到位。
7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項(xiàng)工作任務(wù)。 醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)會(huì)議制度 一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓(xùn)制度 ：醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對政府有關(guān)部門發(fā)布實(shí)施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
1、對醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)流程知識，醫(yī)保收費(fèi)操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費(fèi)工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
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3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計(jì)劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn)，要結(jié)合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實(shí)際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓(xùn)。（1）對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。
（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。篇4：醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度 目 錄 醫(yī)保管理工作制度......2 醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度 3 醫(yī)保辦工作職責(zé) 4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定 4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定..5 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé) 6 門診刷卡工作人員職責(zé) 7（醫(yī)保管理部分）
病歷管理制度.7 處方管理制度.9 醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定 9 醫(yī)保病人身份核對制度........10 醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度........10 醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度........12 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度....12
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醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度........13 醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)....14 住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 16 醫(yī)保管理工作制度
根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對醫(yī)療保險(xiǎn)手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（24小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度
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1、認(rèn)真組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行國家、勞動(dòng)保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。 3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作督促、檢查工作。
4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，督促相關(guān)人員熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、督促相關(guān)人員堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、督促相關(guān)人員準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。 醫(yī)保辦工作職責(zé)
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。
3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)保患者營造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運(yùn)行。
6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。
2、辦理門診收費(fèi)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時(shí)通知醫(yī)保辦。 3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。
7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定
1.、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。
2.、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。篇5：醫(yī)保管理制度
醫(yī)保管理制度
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1.建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長負(fù)責(zé)，不定期召開會(huì)議，研究醫(yī)保工作。 2.貫徹落實(shí)上級有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定，監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。3.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。
4.認(rèn)真查對參保人員的《醫(yī)保證》、卡，把好掛號、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。
5.配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。
6.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息科，由信息科工作人員來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息科及時(shí)向市醫(yī)保中心匯報(bào)。
7.信息科機(jī)房做好醫(yī)保前置機(jī)的數(shù)據(jù)備份，同時(shí)準(zhǔn)備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行。
8.以“看好病、不浪費(fèi)”、堅(jiān)持“因病施治、合理用藥、減少浪費(fèi)、保障健康” 為原則。
9.嚴(yán)格執(zhí)行公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，用藥規(guī)范：每次門診（包括出院帶藥）急性病不超過三天量；慢性病不超七天量；癌癥、結(jié)核病、糖尿病、精分癥、肝炎不超一個(gè)月量，中藥湯劑和作用同類口服中成藥不得同時(shí)使用。
10.所有處方都要裝訂成冊，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，院公費(fèi)醫(yī)療管理小組每季組織一次公費(fèi)醫(yī)療自查，考評結(jié)果與科室獎(jiǎng)金掛勾。
11.獎(jiǎng)罰措施：就診患者人證不符扣當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員100元；對違反規(guī)定的公費(fèi)處方，有關(guān)當(dāng)事人員（醫(yī)生、藥房或收費(fèi)）每張扣5元。弄虛作假、調(diào)包等不良現(xiàn)象，有關(guān)責(zé)任人員負(fù)責(zé)如數(shù)追回或賠償，并加罰每人10-20元。如全年無不符規(guī)定的處方，以科室為單位給以獎(jiǎng)勵(lì)，從區(qū)公費(fèi)醫(yī)療獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)中列支。12.院公費(fèi)醫(yī)療管理小組名單：另見附件。
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醫(yī)保規(guī)章制度四十項(xiàng) 醫(yī)保規(guī)章制度上墻目的篇二
醫(yī)保管理工作制度
根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對醫(yī)療保險(xiǎn)手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（24小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
醫(yī)保辦工作制度
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動(dòng)保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。
4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。 醫(yī)保辦工作職責(zé)
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。
3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)保患者營造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運(yùn)行。
6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。
2、辦理門診收費(fèi)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時(shí)通知醫(yī)保辦。
3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。 6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。
7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定 1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。2、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。
計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)
1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。
2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。
3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫，以便進(jìn)行核對。
6、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。 門診刷卡工作人員職責(zé)
（醫(yī)保管理部分）
1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的ic卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。
3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。
5、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時(shí)解交銀行。
病歷管理制度
一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。
三、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時(shí)限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
2、受理申請時(shí)，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：
（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料
（3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
（5）申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。篇二：醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
一、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室職責(zé)
1.熟悉職責(zé)范圍涉及的相關(guān)文件和要求,做好職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工作。2.負(fù)責(zé)與職責(zé)范圍內(nèi)的相關(guān)政府管理部門的聯(lián)系,及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)管理部門通報(bào)醫(yī)保管理信息。
3.負(fù)責(zé)參保人員就醫(yī)的審核及費(fèi)用報(bào)銷,做好相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)工作。4.配合醫(yī)院相關(guān)管理部門,對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對醫(yī)保病人做好服務(wù)工作。5.積極參加醫(yī)保管理工作學(xué)習(xí),及時(shí)掌握醫(yī)保管理要求與信息。6.負(fù)責(zé)醫(yī)保管理辦公室各項(xiàng)月報(bào)表工作。
二、就診管理制度
1.公布醫(yī)保就醫(yī)程序,方便參保病員就醫(yī)購藥。2.設(shè)立醫(yī)保掛號、結(jié)算專用窗口。3.職工辦理門診掛號或住院登記和費(fèi)用結(jié)算手續(xù)時(shí),應(yīng)認(rèn)真
核對人、證、卡相符,杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。4.參保人員建立門診和住院病歷,就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整, 并妥善保存?zhèn)洳?病情診斷要與用藥相符。5.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病
員。
6.貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥, 嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),不得掛名、分解、冒名住院。7.參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議 規(guī)定的控制比例內(nèi)。
三、診療項(xiàng)目管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目,不得將醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目納入醫(yī)
保支付。
2.使用醫(yī)保目錄外服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得參保病員或家屬同意,并
逐項(xiàng)簽字。
四、用藥管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定,基本醫(yī)療藥品品種齊全,使用符合協(xié)議規(guī)定。
2.使用醫(yī)保目錄外藥品應(yīng)征得參保病員或家屬同意,并逐項(xiàng)
簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關(guān)規(guī)定,原則上不允許病人在住院
期間外購治療性藥品和材料,如病人確實(shí)因病情需要外購治療性藥物或材料,必須經(jīng)病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實(shí)施,產(chǎn)生費(fèi)用及時(shí)上報(bào)并計(jì)入住院總費(fèi)用。
五、結(jié)算管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),不得擅立項(xiàng)目收費(fèi)、分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.參保人員門診掛號和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí),使用定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一
發(fā)票。
3.認(rèn)真做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。4.每月在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)向醫(yī)保部門如實(shí)報(bào)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)月對 賬單。
注: 希望各科室認(rèn)真執(zhí)行,凡因違反此制度而導(dǎo)致的后果由責(zé)
任科室承擔(dān)。
都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2010-9-13篇三：醫(yī)保工作管理制度匯總
醫(yī)保管理工作制度
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對證、卡、人。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實(shí)在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫(yī)?？ǎ≡浩陂g醫(yī)?？ń唤o收費(fèi)室保管。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄?？刂瓶咕幬锖妥再M(fèi)藥使用
八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院
醫(yī)保辦公室工作制度
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。
5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時(shí)做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心--內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報(bào)審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改方案。
醫(yī)保辦主任職責(zé)
1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
2、積極開展醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各項(xiàng)工作。
3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項(xiàng)配套管理規(guī)定。
4、主動(dòng)向院長反饋醫(yī)保運(yùn)行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。
5、及時(shí)組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財(cái)務(wù)部門費(fèi)用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實(shí)到位。
7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項(xiàng)工作任務(wù)。
醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)會(huì)議制度
一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓(xùn)制度 ：醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對政府有關(guān)部門發(fā)布實(shí)施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
1、對醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)流程知識，醫(yī)保收費(fèi)操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費(fèi)工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計(jì)劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn)，要結(jié)合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實(shí)際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓(xùn)。
（1）對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。
（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。篇四：醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度
目 錄
醫(yī)保管理工作制度....................................................................................2 醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度...........................................................................3 醫(yī)保辦工作職責(zé)........................................................................................4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定...........................................................................4 基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定...................................................................5 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)...........................................................................6 門診刷卡工作人員職責(zé)...........................................................................7（醫(yī)保管理部分）
病歷管理制度............................................................................................7 處方管理制度............................................................................................9 醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定..............................................................9 醫(yī)保病人身份核對制度.........................................................................10 醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度.........................................................................10 醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度............................................................12 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度..................................................................................12 醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度............................................................13 醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)..................................................................................14 住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度.................................................................16 醫(yī)保管理工作制度 根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對醫(yī)療保險(xiǎn)手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（24小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度
1、認(rèn)真組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行國家、勞動(dòng)保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作督促、檢查工作。
4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，督促相關(guān)人員熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、督促相關(guān)人員堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、督促相關(guān)人員準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。 醫(yī)保辦工作職責(zé)
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。
3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運(yùn)行。
6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。
2、辦理門診收費(fèi)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時(shí)通知醫(yī)保辦。
3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。 6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。
7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定 1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。2、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。篇五：醫(yī)保管理制度
醫(yī)保管理制度
1.建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長負(fù)責(zé)，不定期召開會(huì)議，研究醫(yī)保工作。2.貫徹落實(shí)上級有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定，監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。3.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。4.認(rèn)真查對參保人員的《醫(yī)保證》、ic卡，把好掛號、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。5.配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。6.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知信息科，由信息科工作人員來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息科及時(shí)向市醫(yī)保中心匯報(bào)。7.信息科機(jī)房做好醫(yī)保前置機(jī)的數(shù)據(jù)備份，同時(shí)準(zhǔn)備好備用服務(wù)器，如果醫(yī)保前置機(jī)宕機(jī)，馬上手工把備用服務(wù)器聯(lián)上網(wǎng)絡(luò)，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行。8.以“看好病、不浪費(fèi)”、堅(jiān)持“因病施治、合理用藥、減少浪費(fèi)、保障健康” 為原則。9.嚴(yán)格執(zhí)行公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，用藥規(guī)范：每次門診（包括出院帶藥）急性病不超過三天量；慢性病不超七天量；癌癥、結(jié)核病、糖尿病、精分癥、肝炎不超一個(gè)月量，中藥湯劑和作用同類口服中成藥不得同時(shí)使用。10.所有處方都要裝訂成冊，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，院公費(fèi)醫(yī)療管理小組每季組織一次公費(fèi)醫(yī)療自查，考評結(jié)果與科室獎(jiǎng)金掛勾。11.獎(jiǎng)罰措施：就診患者人證不符扣當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員100元；對違反規(guī)定的公費(fèi)處方，有關(guān)當(dāng)事人員（醫(yī)生、藥房或收費(fèi)）每張扣5元。弄虛作假、調(diào)包等不良現(xiàn)象，有關(guān)責(zé)任人員負(fù)責(zé)如數(shù)追回或賠償，并加罰每人10-20元。如全年無不符規(guī)定的處方，以科室為單位給以獎(jiǎng)勵(lì)，從區(qū)公費(fèi)醫(yī)療獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)中列支。12.院公費(fèi)醫(yī)療管理小組名單：另見附件。
醫(yī)保規(guī)章制度四十項(xiàng) 醫(yī)保規(guī)章制度上墻目的篇三
一、為提高本局干部職工政治業(yè)務(wù)素質(zhì)，以適應(yīng)機(jī)關(guān)高效能管理的需要，更好地履行職責(zé)，對機(jī)關(guān)干部職工實(shí)行培訓(xùn)制度。
二、機(jī)關(guān)干部職工培訓(xùn)貫徹理論聯(lián)系實(shí)際、學(xué)用一致、按需施教、講求實(shí)效的原則，按照工作性質(zhì)、職能和職位的要求，有計(jì)劃、有組織地進(jìn)行初任培訓(xùn)、任職培訓(xùn)、專門業(yè)務(wù)培訓(xùn)和更新知識培訓(xùn)等。同時(shí)，加強(qiáng)計(jì)算機(jī)知識和wto等
知識的培訓(xùn)。
三、我局對職工培訓(xùn)一是要積極按時(shí)完成組織、人事部門安排的調(diào)訓(xùn)任務(wù)；二是根據(jù)本單位工作特點(diǎn)適時(shí)開展對口業(yè)務(wù)培訓(xùn)，年初要有培訓(xùn)計(jì)劃，尤其是要抓好重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員的培訓(xùn)，要聯(lián)系好教材、師資、場地等。
四、對新進(jìn)入本局的人員進(jìn)行初任培訓(xùn)，在試用期間進(jìn)行，培訓(xùn)時(shí)間不少于10天。培訓(xùn)合格者方能任職定級，未參加初任培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格者不能任職定級。
五、對晉升領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)人員要配合組織、人事部門進(jìn)行任職培訓(xùn)，應(yīng)在到職前完成，確有困難的，應(yīng)先到職后培訓(xùn)，但須在到職1年內(nèi)完成，培訓(xùn)時(shí)間不少于30天。晉升各級領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的工作人員，都必須參加規(guī)定的任職培訓(xùn)，不合格者允許補(bǔ)訓(xùn)一次。
六、根據(jù)業(yè)務(wù)工作需要，可隨時(shí)對機(jī)關(guān)干部職工進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，主要是專業(yè)知識和工作技能培訓(xùn)。未經(jīng)專門業(yè)務(wù)培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格者，不得參加專門業(yè)務(wù)工作。
七、對全體干部職工進(jìn)行以增新、補(bǔ)充、拓寬豐關(guān)知識為目的的更新知識培訓(xùn)，每5年為一周期，每人每年參加更新知識培訓(xùn)時(shí)間不少于7天，可采取集中時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)。
八、堅(jiān)持培訓(xùn)與使用相結(jié)合，把培訓(xùn)期間的學(xué)習(xí)成績視為工作成績，把參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)的考核結(jié)果記入本人檔案，作為年度考核確定等次的重要依據(jù)之一。
醫(yī)保規(guī)章制度四十項(xiàng) 醫(yī)保規(guī)章制度上墻目的篇四
總目錄
醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度 醫(yī)院感染管理工作制度
參保新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保（職工居民）就醫(yī)管理制度 傳染病報(bào)告管理制度 傳染病報(bào)告管理獎(jiǎng)懲制度
醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度
一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)在院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，在預(yù)防醫(yī)院感染中起重要作用。
二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)有一定的會(huì)議制度，一般每季度召開一次會(huì)議，研究、討論、分析醫(yī)院感染現(xiàn)狀，以針對其感染因素包括感染控制現(xiàn)狀，部署工作，制定措施。遇有特殊情況，可隨時(shí)召集會(huì)議。
三、醫(yī)院各科室、各部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)要求制定的感染管理制度和計(jì)劃實(shí)施。
四、按要求評定監(jiān)測資料，包括醫(yī)院病人和職工的醫(yī)院感染資料，以及感染暴發(fā)的調(diào)查，并對監(jiān)測方法和措施進(jìn)行研討，提出改進(jìn)建議。
五、評議各種有關(guān)感染管理文件或計(jì)劃準(zhǔn)備下發(fā)的文件，以便得到臨床相關(guān)部門的支持與配合。
六、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。
醫(yī)院感染管理工作制度
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。
2、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專(兼)職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。
3、制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。
4、對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評價(jià)。
5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育。
6、建立特殊區(qū)域(如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等)保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。
參保新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保（職工居民）就醫(yī)管理制度
一、住院管理
1、參保人員住院時(shí)，首診醫(yī)生要嚴(yán)格核對人、卡、證是否一致，方可辦理參?；颊咦≡菏掷m(xù)。
2、醫(yī)生填寫住院審批單 ，到醫(yī)院醫(yī)?？妻k理住院審批登記手續(xù)，參保病人轉(zhuǎn)科，主治醫(yī)生要填寫‘轉(zhuǎn)科申請單’，到醫(yī)保科登記備案。
3、參保人員憑‘醫(yī)?？啤k理的相關(guān)手續(xù)方可到‘住院處’辦理醫(yī)保住院手續(xù)。
4、辦理完參保人員住院手續(xù)后主治醫(yī)師要與參保住院患者簽訂《掛床協(xié)議書》并告知。
5、嚴(yán)禁未經(jīng)醫(yī)?？频怯?，私自辦理參保患者記帳手續(xù)。
6、參?；颊呷朐汉螅参会t(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制收治病人、入出院嚴(yán)格按照《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理收費(fèi)，不得大處方、超范圍用藥。
7、參?；颊咦≡河盟幏秶?jīng)治醫(yī)生要根據(jù)患者病情合理用藥，用藥范圍盡量在《用藥目錄》內(nèi)，超《目錄》用藥必須事先告之病人，明確自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目，并簽‘自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目使用同意書’。
8、對所有城鎮(zhèn)醫(yī)保（在職職工、退休人員、離休干部、居民、在校學(xué)生）的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)院在診療過程要嚴(yán)格遵守《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》和《服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)規(guī)定。
9、參保人員住院,主治醫(yī)生和護(hù)士要做到五對照：‘病人與證卡對照’、‘醫(yī)囑與處方對照’、‘處方與清單對照’、‘藥品與目錄對照’、‘用藥清單與記帳金額對照’。
10、嚴(yán)禁違反用藥常規(guī)超劑量、超品種、使用非本病種治療藥物、醫(yī)囑外用藥的行為。
11、嚴(yán)禁違反規(guī)定分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
12、嚴(yán)禁違反規(guī)定，將不可報(bào)銷藥品串換成可報(bào)銷藥品。
13、嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，不準(zhǔn)掛床住院。
14、醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g口服藥用量以每天口服量為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，好轉(zhuǎn)出院帶藥僅限口服藥，原則不超過10天。
二、醫(yī)保科管理
1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《興安盟城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療保險(xiǎn)》和《新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療》有關(guān)政策和規(guī)定。
2、負(fù)責(zé)解答“興安盟城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療保險(xiǎn)”和“新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療》有關(guān)政策和規(guī)定，接受參保人員業(yè)務(wù)咨詢。
3、公示主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的名稱及價(jià)格。
4、嚴(yán)格審批程序，做到日清月結(jié)，按統(tǒng)一規(guī)定辦理即時(shí)結(jié)報(bào)。
5、嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，杜絕徇私舞弊、以權(quán)謀私、損公肥私和索、拿、卡、要等行為發(fā)生，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
6、嚴(yán)格遵守《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》規(guī)定，《目錄》以外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。
7、根據(jù)醫(yī)療信息系統(tǒng)維護(hù)的有關(guān)要求，做好軟、硬件的管理工作。
8、醫(yī)?？迫藛T定期查詢醫(yī)保收費(fèi)情況，住院動(dòng)態(tài)，掌握參保人員住院情況。
9、定期下病房對住院醫(yī)保病人進(jìn)行身份核對，即
①病人與證、卡對照，②醫(yī)囑與處方對照，③處方與清單對照，④藥品與目錄對照，⑤用藥清單與記帳金額對照。
10、對違規(guī)檢查、用藥品；未及時(shí)審批特檢特治、貴重藥品（500元以上）的，按醫(yī)保中心扣款金額，統(tǒng)計(jì)到科室、到人，足額扣除。
三、罰責(zé)
1、經(jīng)治醫(yī)生違反參?；颊吖芾碇贫龋粐?yán)格執(zhí)行藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)范圍，造成管理機(jī)構(gòu)扣款以及醫(yī)患矛盾和經(jīng)濟(jì)損失，由責(zé)任醫(yī)生負(fù)全責(zé)。
2、不允許提供假醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、假證明、假病歷，不允許換名找發(fā)票，一經(jīng)查出，當(dāng)事人承擔(dān)全部費(fèi)用。
3、不允許冒名住院、掛床住院，一經(jīng)查出，停止報(bào)銷，并處罰主管醫(yī)生每例500元。
4、因醫(yī)生原因，對參?；颊呶窗磪⒈Ｈ藛T住院程序、未提供相關(guān)資料，造成住院費(fèi)用無法報(bào)銷的，主治醫(yī)生將承擔(dān)因工作失誤而造成的所有報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。
傳染病報(bào)告管理制度
為認(rèn)真貫徹實(shí)施《傳染病防治法》，保證疫情報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和傳染病的科學(xué)管理，特制定傳染病報(bào)告管理制度。
一、執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員為傳染病責(zé)任報(bào)告人。
二、門診及住院醫(yī)生診治病人，必須認(rèn)真登記醫(yī)院門診及住院系統(tǒng)的日志，要求登記項(xiàng)目準(zhǔn)確、完整。
三、責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病以及乙類傳染病中的非典型肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似病人時(shí)，2小時(shí)內(nèi)填寫傳染病報(bào)告卡并通過疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并以最快的通訊方式向市級疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。乙類傳染病人、病原攜帶者和疑似病人以及丙類傳染病24小時(shí)內(nèi)通過疫情網(wǎng)絡(luò)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。
四、責(zé)任報(bào)告人填寫傳染病報(bào)告卡片應(yīng)準(zhǔn)確、完整、字體清楚，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)交醫(yī)院指定的疫情管理人員。（傳染病卡片填寫要根據(jù)填卡說明認(rèn)真填寫卡片中的各項(xiàng)，現(xiàn)住址要詳細(xì)填寫到最后一欄；電話號碼、工作單位等要準(zhǔn)確。便于追蹤傳染病人）。并做好科內(nèi)傳染病登記。
五、診治傳染病病人時(shí)，要按規(guī)定作好消毒、隔離措施。
六、疫情管理人員要按規(guī)定作好疫情的收集報(bào)告工作，每月組織一次由主管院長、科內(nèi)主任參加的傳染病漏報(bào)自查，做好門診日志、疫情旬報(bào)、傳染病花名冊、自查統(tǒng)計(jì)、獎(jiǎng)懲情況等資料并存檔。
七、檢驗(yàn)室、放射科對確診為傳染病的患者，要及時(shí)通知主治醫(yī)生，并要求主治醫(yī)生在傳染病人登記簿中簽字。
八、責(zé)任報(bào)告人、疫情管理人、醫(yī)院負(fù)責(zé)人不履行職責(zé)，違反以上規(guī)定，按《傳染病防治法》以及《興安盟蒙醫(yī)醫(yī)院傳染病報(bào)告管理獎(jiǎng)懲制度》的有關(guān)規(guī)定予以處理。
傳染病報(bào)告管理獎(jiǎng)懲制度
為了加強(qiáng)我院的疫情管理，將各類法定傳染病報(bào)告直接與各級臨床醫(yī)師獎(jiǎng)金掛鉤，迅速達(dá)到提高院內(nèi)各類傳染病報(bào)告質(zhì)量的目的，因此根據(jù)《傳染病防治法》及其《實(shí)施辦法》，特制定本制度。
（一）按照醫(yī)院、科室、責(zé)任人三級管理落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
（二）各級臨床醫(yī)師應(yīng)按照《傳染病防治法》及其《實(shí)施辦法》的要求，以高度負(fù)責(zé)的精神，認(rèn)真做好各類法定傳染病的登記報(bào)告工作，嚴(yán)格按照傳染病報(bào)告時(shí)限及時(shí)向預(yù)防保健科報(bào)卡，預(yù)防保健科組織人員每月對門診、各病區(qū)、檢驗(yàn)、影像等資料隨機(jī)抽查，凡發(fā)現(xiàn)遲報(bào)一例者，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金100元整并限期補(bǔ)報(bào)；漏報(bào)和謊報(bào)者，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金200元整；因不報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)造成嚴(yán)重后果者，扣發(fā)全月獎(jiǎng)金，并全院通報(bào)批評；因上述原因而造成傳染病擴(kuò)散、流行者，按《傳染病防治法》追究法律責(zé)任。
（三）各門診、病區(qū)、檢驗(yàn)科、影像科人員應(yīng)協(xié)助預(yù)防保健科做好各類傳染病登記和督促開單醫(yī)師簽字、報(bào)卡工作，登記項(xiàng)目要完整，督促開單醫(yī)師簽字、報(bào)卡要及時(shí)。
1、預(yù)防保健科組織人員將每月檢查、核實(shí)，發(fā)現(xiàn)漏登一例，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金50元整，并限期補(bǔ)登，未及時(shí)督促開單醫(yī)師簽字者，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金50元整。
2、傳染病卡片填寫不完整、不準(zhǔn)確、不及時(shí)的，每項(xiàng)扣10元；門診日志、入出院登記、檢驗(yàn)登記、放射登記、傳染病登記等與傳染病有關(guān)的項(xiàng)目不全，每項(xiàng)扣10元
按照《傳染病防治法》及其《實(shí)施辦法》的要求，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的向預(yù)防保健科上報(bào)各類傳染病報(bào)告卡者，將在年終給予100-200元整的獎(jiǎng)勵(lì)。能夠積極配合預(yù)防保健科疫情報(bào)告工作的相關(guān)科室（每次檢查未發(fā)現(xiàn)問題的）可經(jīng)院長批準(zhǔn)給予500-1000元整的科室獎(jiǎng)勵(lì)。
醫(yī)保規(guī)章制度四十項(xiàng) 醫(yī)保規(guī)章制度上墻目的篇五
診所醫(yī)保管理工作制度
根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對醫(yī)療保險(xiǎn)手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、嚴(yán)格執(zhí)行《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn) 限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
三、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^ 5 種藥品（西藥和中 成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。
四、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
五、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地 點(diǎn)和原因。
六、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。
七、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢 查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
八、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和 修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
醫(yī)保辦工作制度
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動(dòng)保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié) 議要求開展醫(yī)保管理工作。
4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。
醫(yī)保辦工作職責(zé)
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。 2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部 門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。
3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為 醫(yī)保患者營造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本 的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運(yùn)行。
6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。
2、辦理門診收費(fèi)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時(shí)通知醫(yī)保辦。
3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因 工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出 診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。
7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保 管理中心。
9、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院 費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定
1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人 和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。
2、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥 和甲類藥。
3、堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不 規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批得病種對癥 用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本 醫(yī)療需求的原則。
6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個(gè)人 承擔(dān)的費(fèi)用增加。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)
1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn) 行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。
2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理，并 對病毒做好預(yù)防措施。
3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫，以便進(jìn)行核對。
6、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。 門診刷卡工作人員職責(zé)（醫(yī)保管理部分）
1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的 ic 卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用 應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。
3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范、正確的進(jìn) 行計(jì)算機(jī)操作。
5、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時(shí)解交銀行。
醫(yī)保規(guī)章制度四十項(xiàng) 醫(yī)保規(guī)章制度上墻目的篇六
醫(yī)保管理制度
依據(jù)溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法，為了規(guī)范醫(yī)保管理制度的落實(shí)及解釋工作，溫州一洲醫(yī)藥連鎖有限公司各醫(yī)保管理員、操作員、審核員及與醫(yī)保購藥相關(guān)環(huán)節(jié)的全體工作人員，必須熟練掌握醫(yī)保相關(guān)管理制度、流程、注意事項(xiàng)等。
溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法
第一條
為確保醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范合理用藥，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合溫州實(shí)際，制定本辦法。
第二條
本辦法適用于參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡稱參保人員）。
第五條
參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品且符合限定支付范圍規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。
參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫外的藥品或使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品但不符合限定支付范圍規(guī)定的藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第六條
參保人員按規(guī)定使用藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按以下辦法支付：
（一）參保人員使用“甲類”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；
（二）參保人員使用“乙類”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由個(gè)人按5%的比例自理（《藥品目錄》或市人力資源和社會(huì)保障部門另有規(guī)定的從其規(guī)定），再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付；
（三）參保人員使用中藥飲片，除“單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材”和“單味不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材”外，所發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。
第十三條
參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)，其用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按《藥品目錄》的規(guī)定執(zhí)行。不得選擇就醫(yī)地所在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。
第十四條
經(jīng)衛(wèi)生部門依法設(shè)置的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所，由轄區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門（市區(qū)直接報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門）批準(zhǔn)后，其中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中藥飲片處方，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
第十五條
醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費(fèi)藥品的，定點(diǎn)單位應(yīng)征得參保人員或其親屬同意并簽字。
第十六條
醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則，對西醫(yī)診斷開具中成藥、中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用的，人力資源和社會(huì)保障行政部門按規(guī)定給予相應(yīng)的行政處理，并追回違規(guī)支出的基金。定點(diǎn)單位應(yīng)根據(jù)參保人員病情，按以下原則掌握藥量：
（一）參保人員門診就醫(yī)用藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個(gè)月?？咕幬锾幏接昧繎?yīng)遵循衛(wèi)生部和省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。
（二）參保人員住院出院需帶病情必須的治療性藥品，因病情需要確定帶藥量,一般不超過1個(gè)月量。
（三）參保人員中醫(yī)就診使用中藥，其組方中有“單味不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材”的飲片，“備注”中有“限量和貼數(shù)”限制的按規(guī)定執(zhí)行。
第十八條
參保人員到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡和醫(yī)療證。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。
第十九條
參保人員門診就醫(yī)時(shí)可持在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購買藥品。外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷售；外配處方必須留存2年以上。
第二十一條
參保人員持卡購藥時(shí)，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)核對參保人員社會(huì)保障卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符。售藥后應(yīng)在其醫(yī)療證上記錄購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，并按規(guī)定將購藥明細(xì)信息傳送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十二條
骨折等行動(dòng)不便的慢性病患者及七十周歲以上老人，可由家屬攜參保人員的社會(huì)保障卡、醫(yī)療證和家屬本人身份證代其購藥，售藥的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)予以記錄備查。其中骨折等行動(dòng)不便的慢性病患者在治療期間應(yīng)提供二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療證明，選擇一家定點(diǎn)零售藥店登記備案。
第二十五條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)交易。參保人員購買《藥品目錄》內(nèi)藥品時(shí)，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店應(yīng)予以記賬結(jié)算；按規(guī)定由參保人員自理、自負(fù)的，參保人員直接用現(xiàn)金結(jié)算。
第二十七條
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員子女醫(yī)療統(tǒng)籌的18周歲以下未成年人用藥，在《藥品目錄》的基礎(chǔ)上，增加西藥通用名稱中表達(dá)化學(xué)成分部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的藥品，可以限定在兒童使用時(shí)支付。
第二十八條
工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人的藥品使用和管理參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行，其使用《藥品目錄》內(nèi)藥品，統(tǒng)籌基金支付時(shí)不分甲、乙類。
（一）機(jī)構(gòu)管理
1．建立連鎖醫(yī)保管理小組，由組長負(fù)責(zé)，不定期召開會(huì)議，研究醫(yī)保工作。
2、設(shè)立醫(yī)保管理員，并配備1—2名專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)連鎖醫(yī)療保險(xiǎn)工作。 3．貫徹落實(shí)市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．監(jiān)督檢查連鎖醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。
5．及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并做好改正方案。
6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。
（二）目錄管理
1.嚴(yán)格執(zhí)行本省制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄。
2.應(yīng)及時(shí)做好本單位藥品目錄數(shù)據(jù)庫的維護(hù)更新工作，并按照相關(guān)行政部門的規(guī)定做好價(jià)格維護(hù)工作。乙方醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫應(yīng)與人力資源和社會(huì)保障部門提供的醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫相對應(yīng)。
3.對醫(yī)保目錄中限定使用范圍的藥品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。 4.對參保人員購藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說明書和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定。
（三）信息系統(tǒng)管理
1.應(yīng)配置獨(dú)立的接入路由器和醫(yī)保前置機(jī)，通過專用線路將本地網(wǎng)絡(luò)接入醫(yī)保專網(wǎng)，及時(shí)更新最新接口規(guī)范和開發(fā)手冊對本地的信息系統(tǒng)進(jìn)行升級改造。應(yīng)嚴(yán)格按照我市醫(yī)保交易的技術(shù)規(guī)范完成相關(guān)運(yùn)行環(huán)境的安裝和配置，不得隨意修改配置參數(shù)，不能在接入設(shè)備上進(jìn)行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無關(guān)的操作。
2.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)臨時(shí)性停機(jī)維護(hù)，或因故障臨時(shí)停止對外服務(wù)時(shí)，接到通知后需做好信息信息溝通和解釋工作。
3.應(yīng)安排專職人員做好日常的系統(tǒng)運(yùn)維和網(wǎng)絡(luò)安全檢查，以保障醫(yī)保交易的業(yè)務(wù)連續(xù)性。
（四）購藥管理
1.核對參保人員購藥時(shí)人、證、卡相符，符合條件的方可購藥調(diào)配。（注：骨折及70歲以上老人參照條件并記錄可代其購藥）
2.不得以任何形式進(jìn)行醫(yī)保購藥的促銷、買贈(zèng)、套刷等違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
3.單軌處方藥必須憑醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的合法處方并蓋有醫(yī)保外配處方章及醫(yī)保醫(yī)師印章方可調(diào)配，不得擅自更改。
4.雙規(guī)制處方藥必須在病歷本及登記表進(jìn)行登記銷售，注明購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章。
5.參保人員到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡和醫(yī)療證。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。
6.參保人購藥必須與參保人購藥目的相符，拒絕出現(xiàn)成人購買兒童藥品等形式的行為。
7.在醫(yī)保目錄“備注”欄中對該藥品標(biāo)有“δ”是指參保人在住院使用時(shí)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、門診使用時(shí)由個(gè)人賬戶支付；如“備注”欄中標(biāo)有“限工傷保險(xiǎn)”“限生育保險(xiǎn)”等其它限定疾病或特殊要求的，購藥需符合相應(yīng)條件才可醫(yī)保支付。
8.醫(yī)保購藥結(jié)算時(shí)除注明購藥信息外清單還應(yīng)需注明醫(yī)保費(fèi)用、自理費(fèi)用、賬戶余額等。 9.參保人員購藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個(gè)月。
（五）醫(yī)保工作
1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行市政府及市社會(huì)和勞動(dòng)保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
2.在醫(yī)保管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
3.嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
4.堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
5.準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。 6.加強(qiáng)工作人員的制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保管理工作。
（六）醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法
為規(guī)范連鎖社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人購藥服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)上級有關(guān)文件精神要求，結(jié)合連鎖實(shí)際情況，制定連鎖醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法如下：
一、獎(jiǎng)勵(lì)
履行核卡職責(zé)，對人、證、卡不一致購藥進(jìn)行舉報(bào)，避免社?；饟p失的，每1例在該工作人員當(dāng)月崗位考核評分加1分。
二、懲處 （1）、有下列違規(guī)行為之一者，連鎖對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，并罰當(dāng)月崗位考核評分1—3分。
①購藥記錄書寫不符合規(guī)定的及購藥未做記錄；
②不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給參保人超范圍、超劑量帶藥等；
③對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；
④將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參保患者自費(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；
⑤電腦錄入的藥品、收費(fèi)等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的。
（2）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評分3—8分。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人解除合同處分：
①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受醫(yī)療保險(xiǎn)購藥； ②發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；
③每位工作人員均應(yīng)遵守上述有關(guān)規(guī)定，如有違反規(guī)定者（由社會(huì)和勞動(dòng)保障局剔除或被我院相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)等），將通知本人，本人應(yīng)做好相應(yīng)解釋及相關(guān)依據(jù)說明，如不能或不合理說明情況被社保局剔除的費(fèi)用將由該工作人員全額承擔(dān)。如情節(jié)嚴(yán)重或?qū)医滩桓?，不能說明事由者，除剔除費(fèi)用自負(fù)以外，將該事由提交醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)討論并給予相應(yīng)的行政處罰（并給予1-3倍的處罰）。
醫(yī)保規(guī)章制度四十項(xiàng) 醫(yī)保規(guī)章制度上墻目的篇七
慈溪同濟(jì)醫(yī)院文件
院辦[2017] 13號
關(guān)于成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通 知
為加強(qiáng)本部門的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策的落實(shí)，堅(jiān)決貫徹執(zhí)行杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)章制度，經(jīng)研究決定濱江誠銘門診部醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。小組成員名單如下：
組 長：嚴(yán) x
副組長：卓x 組 員：鄭 x（負(fù)責(zé)藥品管理、醫(yī)保審核反饋）
王x（負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)管理）
劉x（醫(yī)保處方管理）
（負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)信息管理）
林x（醫(yī)?？▽徍伺c收費(fèi)管理）
xxxx醫(yī)院
2017年4月1日
主 送：
醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)
1、負(fù)責(zé)全院社保定點(diǎn)醫(yī)療工作的執(zhí)行、監(jiān)督和管理。
2、負(fù)責(zé)傳達(dá)并貫徹執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)及社保政策，貫徹落實(shí)各項(xiàng)措施。
3、負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查各科室參保患者合理施治，合理檢查、合理用藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的情況。
4、負(fù)責(zé)對本院工作人員醫(yī)療保險(xiǎn)方面的業(yè)務(wù)知識進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。
5、負(fù)責(zé)參?；颊咛囟ㄩT診的申請、審核工作。
6、負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)報(bào)表上報(bào)工作及社保統(tǒng)籌基金使用情況的審核工作。
7、負(fù)責(zé)做好各項(xiàng)協(xié)調(diào)工作，配合社保部門做好參保人的身份核實(shí)工作。
9、及時(shí)處理好病人（群眾）對醫(yī)療保險(xiǎn)問題的咨詢及投訴，并耐心地做好解釋工作。
醫(yī)保管理小組工作制度
1、貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，認(rèn)真履行與各相關(guān)部門的服務(wù)協(xié)議。
2、嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，積極宣傳醫(yī)保政策，做好臨床科室醫(yī)保政策及規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)管工作。
3、對來信來訪及前來辦理醫(yī)保手續(xù)的參?；颊呋蚣覍僖獰崆榻哟?，耐心解釋。
4、對參?；颊咴诰驮\過程中出現(xiàn)的特殊問題應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的了解和解釋，不確定之處要及時(shí)與社保局等相關(guān)部門聯(lián)系溝通，妥善解決，不拖延，不推諉。
5、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)申請、審批程序和醫(yī)保結(jié)算辦法，落實(shí)參?；颊咿D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。
6、定期或不定期組織對醫(yī)保患者的費(fèi)用控制和診療情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)傾向性問題及時(shí)解決。
7、加強(qiáng)社保信息網(wǎng)絡(luò)的安全保密工作，定期對網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行檢查維護(hù)，保障網(wǎng)絡(luò)的正常運(yùn)行。
8、按時(shí)向市、鎮(zhèn)兩級社保部門報(bào)送各種報(bào)表及材料，及時(shí)核對社保賬務(wù)。
9、每月對臨床各科的醫(yī)?；颊哔M(fèi)用控制情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，每季度考核一次，并將匯總及考核結(jié)果書面反饋給臨床科室。
10、經(jīng)常向參?；颊呒凹覍倭私忉t(yī)療服務(wù)情況，征求各方意見和建議，了解參?；颊邔︶t(yī)院提供服務(wù)的滿意度，發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)作出整改。
醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。
2、辦理門診收費(fèi)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時(shí)通知醫(yī)保辦。
3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。
7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回
統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定
1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進(jìn)行耐心的解釋。
2、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。
醫(yī)保管理財(cái)務(wù)人員崗位職責(zé)
1、遵守國家財(cái)政方針及醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和法規(guī)。
2、負(fù)責(zé)管理各類醫(yī)保病人的費(fèi)用及門診核算。
3、每月按時(shí)將參保人員上月發(fā)生的費(fèi)用清單及結(jié)算報(bào)表經(jīng)審核后，報(bào)送各級醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，同時(shí)上報(bào)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門。做好撥款登記并認(rèn)真核對撥款金額，對醫(yī)保局不及時(shí)撥回的款項(xiàng)進(jìn)行催撥和詢問。
4、做好每月醫(yī)保病人統(tǒng)計(jì)分析工作，及時(shí)向科長匯報(bào)。
5、及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)送出、入院周報(bào)，妥善保管醫(yī)保證，不隨意外借，做好傳送登記。
6、積極參與參保管理，及時(shí)上級報(bào)告本崗位發(fā)生的問題。按照財(cái)務(wù)制度要求做好核算工作，定期對賬，做到賬賬相符。
7、做好本崗位文件材料收集、整理、歸檔工作。
8、負(fù)責(zé)解答醫(yī)?；颊?、臨床科室對醫(yī)保事宜的咨詢。
9、完成上級部門交辦的各項(xiàng)工作。
計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)
1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。
2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。
3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫，以便進(jìn)行核對。
6、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。
門診刷卡工作人員職責(zé)
1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的ic卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。
3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。
醫(yī)保處方審核制度
一、醫(yī)保審核處方時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1、病人的姓名、性別、年齡、日期等是否填寫；
2、文字是否清楚、正確、無錯(cuò)誤或筆誤；
3、核對計(jì)量是否有誤，如因病情需要超過正常劑量，醫(yī)師是否已在超劑量下簽字；
4、有無配伍禁忌；
5、醫(yī)師是否簽字。
二、銷售特殊管理的藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
三、處方的《處方藥品登記簿》保存2年以上備查。
醫(yī)保工作管理制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。
3、嚴(yán)格執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按投訴處理。
5、嚴(yán)格掌握各種大型儀器設(shè)備的檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，需要檢查大型儀器設(shè)備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關(guān)手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。
6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的就診診療標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時(shí)，應(yīng)核對醫(yī)保手冊，進(jìn)行身份驗(yàn)證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)保基金支付。
7、門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2年。
8、嚴(yán)格按照《浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)，抬價(jià)、巧立名目。
9、特檢特治審核表或有關(guān)檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>
10、一年醫(yī)?？己四甓葍?nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的30%以內(nèi)，醫(yī)保用藥管理
1、嚴(yán)格按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。
2、及時(shí)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。
3、嚴(yán)格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病(肝炎、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個(gè)月量，并應(yīng)在處方上注明疾病名稱。
4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時(shí)，應(yīng)使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費(fèi)。
6、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開變相復(fù)方(二味或二味飲片)。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種申請單，并按申請單中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個(gè)人付30%，統(tǒng)籌付70%。
費(fèi)用結(jié)算管理
1、嚴(yán)格按《浙江省區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定費(fèi)用結(jié)算試行辦法》的有關(guān)規(guī)定，按時(shí)上報(bào)核對無誤有費(fèi)用結(jié)算《申報(bào)表》，要求各類報(bào)表內(nèi)容項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫(yī)結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。
3、門診人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個(gè)人次;住院人次計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：
4、掛號窗口計(jì)算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，掛號、計(jì)費(fèi)應(yīng)直接用醫(yī)?？ㄗx卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時(shí)要
保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯(cuò)，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準(zhǔn)進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費(fèi)用由當(dāng)班操作人員支付。
6、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時(shí)報(bào)告機(jī)房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作，或推諉病人。
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