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什么是索賠申請書 索賠申請書怎么填寫篇一

20_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉_（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200_年_月_日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：破損部位及程度費(fèi)用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00

橫梁：中間部分壓損800.00

電機(jī)上罩50.00

包裝箱450.00

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00

設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00

費(fèi)用合計6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

申請人：_____________

_____年_____月_____日

什么是索賠申請書 索賠申請書怎么填寫篇二

__保險公司：

我叫___，年齡_歲，所在學(xué)校____ 。20__年_月_日_時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)________，因我辦理貴司保險，（保險單號________，保險名________，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請人___

__年__月__日

什么是索賠申請書 索賠申請書怎么填寫篇三

報案號碼：_________

被保險人/索賠權(quán)益人_________

牌照號碼_________車輛廠牌型號_________

交強(qiáng)險保單號碼 _________商業(yè)險保單號碼_________

出險時間_________年_________月_________日_________時_________分出險地點(diǎn)_________省

出險原因_________出險駕駛員_________

出險經(jīng)過及損失情況：_________

茲聲明本索賠申請書是本被保險人/索賠權(quán)益人_________就本次事故向貴司提出索賠的正式書面憑證，所填寫的內(nèi)容以及提供的索賠資料均真實(shí)有效，沒有任何虛假和隱瞞，否則，承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。

本被保險人/索賠權(quán)益人_________確認(rèn)：保險人受理報案、現(xiàn)場查勘、定損、參與訴訟、進(jìn)行抗辯、向被保險人提供專業(yè)建議等行為均不構(gòu)成保險人對本次事故承擔(dān)賠償責(zé)任的承諾。

本次事故如屬保險賠償責(zé)任范圍，請將相應(yīng)賠款劃入以下被保險人/索賠權(quán)益人_________的銀行賬戶中。對本被保險人/索賠權(quán)益人_________不具有受領(lǐng)權(quán)而獲得的保險賠款及相關(guān)款項，中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司有權(quán)向本被保險人/索賠權(quán)益人_________追索，在任何情況下，若因中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司支付的賠款金額或賠付對象有誤，本被保險人/索賠權(quán)益人均同意無條件將相關(guān)款項全額返還予中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司。

賬戶戶名 _________賬戶所屬省份_________賬戶所屬城市_________

開戶銀行___________________________銀行賬號_________

被保險人電話：手機(jī)__________其他__________

索賠權(quán)益人電話：手機(jī)__________其他__________

被保險人證件類型及號碼：_________

索賠權(quán)益人證件類型及號碼：_________

被保險人地址及郵編：_________

索賠權(quán)益人地址及郵編：_________

送交單證人姓名 _________證件類型及號碼_________

送交單證人電話：手機(jī)__________其他__________

被保險人/索賠權(quán)益人簽章：_________

_________年_________月 _________日

什么是索賠申請書 索賠申請書怎么填寫篇四

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

電話：123456789

被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：

1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的`本人工資。

3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:某某

某年某月某日

什么是索賠申請書 索賠申請書怎么填寫篇五

索賠申請方信息

收貨方 托運(yùn)單號：40641902

索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號碼：13791051621 起運(yùn)城市 四川樂山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱

傳真

發(fā)貨日期：20xx年9

月15日電子郵件 保價聲明價值

人民幣 5000 元

托運(yùn)貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的。全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

丟失 全部 部分

√破損

潮濕 污染

在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。

下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應(yīng)的文件。

1.托運(yùn)書

2.運(yùn)單

3.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）

4.貨損照片

5.索賠人身份證復(fù)印件

6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時)

視案件具體情況，我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。

本人茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。

簽名蓋章郭洪娜

索賠日期20xx年9月25日

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