人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

工傷認定申請表電子版篇一

聯(lián)系電話：131*****

用人單位： 單位地址： 法人代表：

單位聯(lián)系電話

請求事項

申請認定 年 月 日所受傷害為工傷

事實情況

2012年7月20日15時許，王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)

根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人：王某(按手印)

2013年1月15日

工傷認定申請表電子版篇二

申請人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：xx。

被申請人：xxxx

被申請人法定代表人：x

定代表人：xx

職務(wù)：xx

地址：xx

電話：xx

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

2、交通事故認定書一份

申請人：xx

20xx年xx月xx日

工傷認定申請表電子版篇三

申請人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第 項之規(guī)定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

年 月 日

注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

工傷認定申請表電子版篇四

申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，?。簒xxx 工作單位：xx市xx小學

請求事項：

請求依法認定申請人在2010年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。

事實及理由：

申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在2010年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

此致

申請人（簽字）：

二xxx年x月xx日

工傷認定申請表電子版篇五

個人工傷認定申請書【范文一】

****市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。

在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

此致

申請人：

年月日

單位工傷認定申請書【范文二】

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

工傷認定申請表電子版篇六

工傷認定申請書

申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

聯(lián)系電話：******

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費醫(yī)藥費**元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：***

篇二：單位教師工傷認定申請書

申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，

?。?***

工作單位：**市**小學

請求事項

請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。

事實及理由：

申請人是**小學教師，****年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：

1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或為從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡；

2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；

3.教師在規(guī)定的上下班時間內(nèi)、()在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動工作赴任途中，發(fā)生主要責任不在自己的交通事故；

4，教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導致的意外傷亡事故；5.教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的.；

6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；

7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

1.負傷教師應在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料；

2.所在單位應根據(jù)教師申請對其負傷原因及過程進行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報教育行政主管部門；

3.主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調(diào)查核實，對照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請；

4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復。

申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。

此致

**市**小學

申請人（簽字）：***

201*年*月**日

工傷認定申請表電子版篇七

工傷認定申請書 -申請書

被申請人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxx縣勞動和社會保障局

申請人:xx

工傷認定申請表電子版篇八

申請人：xxx，

性別x， xx年xx月x日出生

民族x， 籍貫，住xxx市xxx街

身份證號碼：xxx， 是xx公司職工。

聯(lián)系電話xxxxx。

被申請人：xx公司， 地址：xxx。

法定代表人：xxx 任xx職務(wù) 聯(lián)系電話：xxx

請求事項

請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致：

xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：xx

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申請人:xxxx

被申請人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請求事項:

依法認定申請人xx的受傷為工傷.

事實及理由:

xxx縣土地征用整理儲備中心于20**年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxx縣勞動和社會保障局

申請人:xx

工傷認定申請表電子版篇九

1、《職工工傷事故備案表》48小時內(nèi)快報;

2、用人單位事故調(diào)查報告書;

3、《職工工傷認定申請表》1份(封面申請人處加蓋單位公章);

4、職工個人的工傷認定申請書(用a4紙打印、本人簽字按手印);

5、受傷害職工的身份證復印件;

6、兩人以上的證人證言(本人書寫并按手印)，需提供身份證復印件、家庭詳細地址、電話號碼;

7、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷職工的診斷證明書、初診病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書【以上材料提供原件(原件退回)及復印件】;

8、勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的有效證明材料;

9、法定代表人身份證明(復印件);

10、用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本及復印件;

11、受傷害職工的作息時間表及考勤記錄。

同時屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關(guān)證明材料：

1、職工死亡的，提交死亡證明;

2、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;

3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;

4、上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明、受傷職工的受傷前實際居住地證明和實際居住地到工作單位的路線圖;

5、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明;

6、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

7、屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復發(fā)的確認;

8、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

9、人力資源和社會保障行政部門要求必須提供的其他材料。

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